건강보험 진료비의 부당 청구 가능성을 예방하는 새로운 시스템 구축이 제안됐다.

건강보험심사평가원 심사평가연구소(소장 최병호)는 건강보험 진료비의 청구·심사·지급 전 과정에서 부당청구의 예방 효과를 볼 수 있는 ‘부당청구 사전예방체계 구축 방안’을 발표했다.

부당청구의 사전예방체계 구축 방안인 이번 연구는 일본, 대만, 미국에서 운영되는 부당청구 예방 및 관리 활동들을 조사하고, 부당청구의 예방 관련 활동들을 정비해 연계하는 방안을 담고 있다.

특히 지속적인 진료비 회수 효과는 물론 인력 투입에 한계가 있는 적발위주의 현지조사 대신 부당청구의 사전적 예방 기능을 확대하기 위해 마련됐다.

이번 예방 시스템은 의료공급자에 대한 지원과 교육시스템, 심사단계에서의 교정활동 확대, 현지조사의 집행력 제고로 구성된다.

구체적으로 △분쟁조정 기전의 활성화 △지불 전 심사 △지불 후 심사의 확대 △자료 분석 시스템 △교정활동 확대 △의료공급자 지원 및 교육 시스템 구축 △현지조사 집행력 제고 △공급자 단위 추적 정보 시스템 △시스템의 성과 평가 등으로 구성된다.

심사평가연구소는 보고서를 통해 “부당청구 예방의 시작으로 복지부와 유관기관이 제공하는 정보를 독립적인 정보망으로 통합시키고, 이용의 편의성을 제고한 ‘공급자 지원 및 교육시스템’을 구축해야 한다”고 밝혔다.

또 “이를 위해 복지부는 공급자 지원 및 교육을 위한 업무를 감독하고 심평원은 ‘공급자 지원 및 교육 시스템’을 운영하는 역할 분담이 따라야 한다”고 덧붙였다.

의료공급자 지원 및 교육 시스템의 적극적인 추진을 위해서는 업무 담당 조직을 구체적으로 규정할 필요가 있다는 것이다.

또 복지부와 공급자 단체 간 파트너십 구축을 통해 기획 단계부터 공급자 단체의 참여를 유도하고, 교육과 지원이 필요한 부분에 대한 의견을 반영하는 것이 필요하다는 지적도 나왔다.

아울러, 심사평가연구소는 “잠재적 부당청구 예방을 위한 심사단계의 교정활동으로 심평원이 정보 및 상담서비스를 제공하는 ‘적정급여자율개선제도’와 복지부 현지조사의 사전예고제도인 ‘자율시정통보제도’를 통합 운영함으로써 교정활동의 효과를 높여야 한다”며 “향후 단계적으로 이 두 제도의 대상을 일치시키는 방안도 필요하다”고 제시했다.

두 제도의 기본 관리지표가 건당진료비 고가도 지표로 동일하기 때문에 건당진료비가 높은 기관들에 있어 두 제도의 관리대상이 중복된다는 것이다.

심사평가연구소는 “이밖에도 부당청구 예방시스템은 건강보험제도 운영의 합리성을 기반으로 활성화될 수 있으므로 대만의 분쟁조정위원회와 같이 건강보험 분쟁조정위원회를 상설조직으로 운영함으로써 의료현실과 급여기준 간 불일치로 인해 발생하는 부당청구를 예방할 수 있어야 한다”고 밝혔다.

또 “현지조사제도의 집행력에 대한 지속적인 보완도 잠재적 부당청구의 예방기전을 확대하기 위해 필요하다”고 덧붙였다.

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