보건복지부(장관 권덕철)는 2021년 3월부터 '검사료 중복청구' 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

'자율점검제도'는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 '자율점검운영협의체' 논의를 통해 선정한다.

먼저 틀니 요양급여비용은 진료단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다. 그간의 자율점검 실시(239개소) 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인되어 '21년에도 계속 추진 예정이다.

또 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확히 청구하여야 한다.

그간의 자율점검 실시(85개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하고 착오 청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되어 '21년에도 계속 추진 예정이다.

보건복지부에 따르면 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구하여 실제 실시 횟수보다 증량하여 청구하는 요양기관이 상당수 확인됐다.

비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목(BY301, BY303)이 1항목(D5821(05))으로 수가 개편되어 1회만 청구하여야 하나 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다. 또한 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1C검사의 경우에도 각각의 검사에서 중복청구하는 사례가 확인된 것이다.

보건복지부는 우선, 29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제한다.

보건복지부 이상희 보험평가과장은 "그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다"라고 밝히면서 "통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라"고 당부했다.

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